BỆNH TIÊU HOÁ » Ký Sinh Trùng

BỆNH GIUN LƯƠN


  PHÒNG KHÁM BỆNH ĐÔNG - TÂY Y KẾT HỢP Bác sĩ Mai Đà Nẵng  BỆNH GIUN LƯƠN : Trong số các bệnh nhân có HC dạ dày tá tràng, bệnh giun lươn chiếm 29,48% (BV cấp cứu Trưng Vương) . Đau bụng  như những cơn đau của viêm hành tá tràng, nhưng cũng có thể đau ở bất cứ vị trí nào của bụng ( đau đoạn nào đó của ruội non, đaị tràng).  Đầy hơi, trướng bụng, khó tiêu, ậm ạch, ăn uống không ngon miệng, sụt cân : nếu nhiếm SS lâu ngày  


BỆNH GIUN LƯƠN
PHÒNG KHÁM BỆNH ĐÔNG - TÂY Y KẾT HỢP Bác sĩ Mai Đà Nẵng 

TỔNG QUAN
   Bệnh giun lươn (Strongyloidiasis - ICD-10 B78) do loài Strongyloides stercoralis_SS gây ra. Chúng gây bệnh đường tiêu hóa thông thường. Riêng chỉ có giống Strongyloides felis, gây ra cho các ca suy giảm miễn dịch có chu trình tự nhiễm. Chu trình tự nhiễm làm cho S.felis kéo dài tới 30 - 40 năm, thâm chí suốt đời ( theo  báo cáo kĩ thuật 666 của WHO 1982) và gây ra những biến chứng nặng, thậm chí tử vong

LỊCH SỬ - DỊCH TỄ -  LÂY NHIỄM
     Năm 1876, ở Cochin-China,  5 BN tiêu chảy kéo dài, tử vong,  được Normand giải phấu, phát hiện rất nhiều  nhiều giun nhỏ giống sợi chỉ trong thành hồi tràng, ống mật và ống tụy. Cùng năm đó, những lính viễn chinh Pháp trở về, bị tiêu chảy kéo dài, xét nghiệm phân cũng thấy các con giun như vậy. Sau này vòng đời của SS , bao gồm cả giai đoạn ký sinh và sống tự do với đầy đủ các hình thái sinh trưởng đã được các chuyên gia kí sinh trùng hoàn thiện.
     Bệnh SS có khắp nơi trên thế giới, nhất là châu Phi,  Á và Đông nam Mỹ.  SS thường phân bố song song với bệnh giun móc, mỏ. Thiểu số vùng thì ngược lại.  Ở VN, gần đây  tỉ lệ  nhiễm SS thường xuyên < 1% ( theo Bộ môn Kí sinh trùng, ĐH Y khoa Hà Nội) 
     Người là ổ chứa chính. Nhóm người mang mầm bệnh mà không biểu hiện triệu chứng chiếm đa số,  họ là những nguồn lây nhiễm lớn trong cộng đồng. Chó, mèo, khỉ, vượn cũng là những ổ chứa SS. Sự lây truyền bệnh SS qua da theo đường máu là chính. Ngoài ra có thể trực tiếp qua đường tiêu hóa. Đường truyền qua  nhau thai và qua sữa đã được báo cáo ở các động vật sơ sinh và đang cho con bú, điều đó có thể xảy ra trên người !. Đất, nước. thực vật, động vật ( tôm, cua, cá)  là môi trường sống tự do của giun lươn 

CÁC CHỦNG LOẠI
   Hiện nay có khoảng 140 loài giun lươn, trong đó  52 loài thường gặp. Giống Strongyloides chứa 53 loài và SS là một loài trong số đó. SS là loại thường gặp nhất ký sinh trên người. Một số loài Strongyloides khác cũng ký sinh trên người, như  loài S. fuelleborni nhưng chỉ ở Trung Phi và S. kellyi ở Papua New Guinea. SS kí sinh trên nhiều loài động vật có vú khác, bao gồm cả mèo và chó. Các loài động vật linh trưởng nhưng không phải là người thường bị nhiễm loại S. fuelleborni và S. cebus. SS hãn hữu có ở linh trưởng được bắt giữ.
   Có 38 chủng ký sinh ở cừu, heo, dê, bò đực, nai, lạc đà thỏ, chó, mèo và  linh trưởng. Một vài chủng  ký sinh trong chim, loài giáp sát và lưỡng cư. Những con giun này không thể phân biệt với SS trên chó và mèo.

HÌNH THÁI HỌC
 Hình thể giun SS  khi sống tự do ở ngoại cảnh khác giun SS sống kí sinh.
- Sống tự do : Giun cái  1 mm  x 0.05mm,  tử cung chứa ~ 40 trứng đang phát triển nằm một hàng dài. Con đực có hình thoi 0.7- 0,9 mm x 0.05mm 
- Sống ký sinh :  Giun cái 2. 2 mm  x  0.05mm, giống hình sợi chỉ, trong suốt, tử cung chứa ~ 10-20 trứng; Con đực giống như con đực thể tự do, nhưng chúng chết trước khi xuống ruột 
- Giống nhau cả ở ngoại cảnh và trong vật chủ  :  Trứng: trong suốt, hình oval,  50-60 x 35-40 µm. Ấu trùng I kích thước 300-380µm và thường thải qua phân . Ấu trùng II 490-630µm,  xuyên được qua da hoặc bị vật chủ nuốt vào.

 

 
CÁC CHU KỲ SỐNG THÔNG THƯỜNG
1 .Phase tự do :  Ấu trùng I từ phân, gặp môi trường thính hợp ( ẩm, nhiệt độ 16-28o C, có thức ăn), phát triển thành giun trưởng thành (đực và cái). Con cái sau thụ tinh, đẻ trứng, trứng nở ra ấu trùng I.  Âú trùng I sẽ đi theo 2 con đường. Hoặc tiếp tục vòng đời tự do:  găp điều kiện thuận lợi, sau vài ngày, lột vỏ 3 lần, thành giun trưởng thành, đẻ trứng, thành ấu trùng I,  tục tiếp tục vòng đời tự do. Hoặc chuyển sang vòng đời kí sinh : gặp điều kiện không thuận lợi, ấu trùng I thành ấu trùng II, có cơ hội chúng chui qua da vật chủ.  Ấu trùng I sống 2 tháng ở 11 - 16oC,  4 ngày ở 37oC. Thich hợp nhất 26 - 28oC
2 .Phase kí sinh: Ấu trùng II xuyên qua da, vào mạch, theo tĩnh mạch về tim, qua phổi. Trong thời gian di chuyển đén phổi, ấu trùng II lột vỏ 2 lần để thành giun trưởng thành, phân đực, cái, thụ tinh ở phổi. Giun đực sau khi giao phối ở phổi, di chuyển đến thực quản thì chết. Giun cái xuống hành tá tràng, ruột non, đào hầm, kí sinh và đẻ trứng trong niêm mạc. Mỗi con đẻ  50- 70  trứng /ngày.Trứng  nở ngay ra ấu trùng I trong thành ruột, ấu trùng I vào lòng ruột, theo phân ra ngoại cảnh. Từ khi ấu trùng xuyên da đến khi con cái đẻ trứng là 17 ngày. Trứng thành ấu trùng I, thải theo phân là 3 – 11 ngày. Giun cái kí sinh có thể sống 5 -  10 - 13 năm.
       Âú trùng I đi theo 3 con đường
   -  Hoặc ở lại kí sinh trong niêm mạc ruột, thành giun trưởng thành (đực và cái),.
   -  Hoặc chuyển qua đời sống tự do sau khi bị  thải ra theo phân
    - Hoặc đi theo chu kỳ tự nhiễm



 2 .Chu kỳ tự nhiễm  : Riêng chỉ có giống Strongyloides felis có chu trình tự nhiễm. Ở vật chủ suy miễn dịch, ấu trùng I phát triển thành ấu trùng II ngay khi đang còn ở trong thành ruột. Ấu trùng II vào tĩnh mạch mạc treo ruột, theo tuần hoàn, chu du trong cơ thể vật chủ, rồi quay về ruột, đào hầm tại thành ruột, kí sinh, phát triển thành giun trưởng thành, sinh sản và liên tục tạo chu trình tự nhiễm. Chu trình tự nhiễm làm lượng ấu trùng Ivà II tăng lên đột biến. Tình trạng tăng nhiễm có các con đường bệnh lý sau :
     *Tại hành tá tràng: giun cái đơn giới, sinh ra  những thế hệ ấu trùng mới, chúng bước vào chu kỳ tự nhiễm liên tục
    * Tại ruột non: Âu trùng II phát triển từ ấu trùng I ngay khi đang còn ở trong thành ruột. Chúng xâm nhập vào tĩnh mạch mạc treo ruột, vào tuần hoàn, tiếp tục chu du theo vòng đời kí sinh… rồi lại trở về ruột để phá hoại ruột và sinh sản
      *Tại đoạn hồi tràng hoặc cuối đại tràng : Âú trùng II ( nhất là khi BN bị táo bón) phân tồn tại lâu, ấu trùng II xuyên qua vách ruột, thâm nhập lại vào vòng tuần hoàn máu , để đi theo vòng đời ký sinh
      * Tại hậu môn: ấu trùng II xuyên qua đáy chậu , niêm mach tầng sinh môn , da cư trú  ở đây, và chui vào mạch máu để trở lại vòng đời kí sinh
     Hiện tượng tự nhiễm của bệnh giun lươn đã giải thích có nhiều ca kéo dài tới 30 - 40 năm, mặc dù BN không tiếp xúc với ổ bệnh, không bị tái nhiễm, tuổi thọ của  giun trưỏng thành không kéo dài đến mức như vậy. Thậm trí bệnh  deo đẳng BN suốt đời, theo giả thuyết ( của một báo cáo kĩ thuật 666 - WHO, 1982):   vì những giun cái sinh sản đơn giới (trinh sản) nằm  ở niêm mạc hành tá tràng, sản sinh ra được những thế hệ ấu trùng mới

 
YẾU TỐ NGUY CƠ

   Tiếp xúc với đất: nông dân, hoặc môi trường  thiếu vệ sinh  (56,52%). Lạm dụng corticoides  bệnh giun lươn dễ bùng phát toàn thân (17,39%). Lạm dụng thuốc ức chế acide dạ dày: hơn 50 % bị bệnh. Ăn Tôm cua, cá sống    

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
    Tuỳ mức độ hoạt đông của ấu trùng giun lươn và tùy  theo vị trí ký sinh trong cơ thể, bệnh nhân có những biểu hiện khác nhau.
1. Bệnh giun lươn không có triệu chứng:
     C
hiếm đa số. Những người này, khi miễn dịch yếu, ấu trùng tăng tốc phát triển, nhiều triệu chứng sẽ bùng lên  
2. Bệnh giun lươn đường tiêu hóa:
    
Nguyên nhân gây tiêu chảy và rối loạn tiêu hóa do ký sinh trùng ~ 5-10% ( theo Hội Y học du khách Hoa Kỳ). Trong 5-10%  đó SS chiếm ~ 5%, trùng roi Giardia intestinalis ~ <5%, Amip Entamoeba histolytica < 3%, Cyclospora <3% …   
- HC dạ dày tá tràng: 
   Trong số các BN có HC dạ dày tá tràng, SS chiếm  là 29,48% (BV cấp cứu Trưng Vương).
   + Đau bụng: như những cơn đau của viêm hành tá tràng, Nhưng cũng có thể đau ở bất cứ vị trí nào của bụng ( đau đoạn nào đó của ruội non, đaị tràng )
   + Đầy hơi, trướng bụng, khó tiêu, ậm ạch, ăn uống không ngon miệng, sụt cân : nếu nhiếm SS lâu ngày 
   + “Bệnh ỉa chảy Nam bộ” : Từng đợt cấp: đau bụng, ỉa chảy, phân mỡ,  có nhầy máu, sốt, bạch cầu ái toan tăng cao. Xen kẽ với đi lỏng, có những đợt táo bón.
-Biến chứng tiêu hóa:  Tất cả BN HIV, leukemia. dùng thuốc ức chế miễn dịch .đều có nguy cơ
    + Nhiễm trùng đường tiêu hóa,  viêm ruột, hoại tử ruột cũng như tử vong từ các nhiễm trùng đó.
    + Loét ruột, xuất huyết ruột, tự nhiễm bên trong
    + Tắc ruột, thủng ruột và có thể dẫn đến tử vong.
    + Viêm tụy, suy gan
3. Viêm da do giun lươn
    - Da nơi ấu trùng xâm nhập, ngứa và sẩn đỏ cấp, nhưng rất nhanh khỏi, những lần sau nặng hơn. Nếu là ấu trùng giun lươn của súc vật lạc chủ sang người (giun lươn của chim bồ câu) thì triệu chứng ngứa dữ dội, nổi ban đỏ từng đám, có thể kéo dài gần một tháng.   
    - Những đường ngoằn nghèo do ấu trùng di chuyển: có thể ở mọi vị trí da trên cơ thể, hay gặp nhất là quanh hậu môn, ngang thắt lưng.
    - Các vết bầm máu (kích thước khoảng 3-4 cm) rải rác ở các chi, thân mình
    - Viêm phản ứng dị ứng : quanh hậu môn có thể lan ra mông, bẹn và đùi do nhiễm trùng tự động lặp đi lặp lại.
    -Tái phát ban đỏ hoặc nổi mề đay phát triển nhanh như 10cm/ giờ.
 4. Các triệu chứng tại phổi: 
     - Hội chứng Löffler: nhẹ hoặc không có, thường tự hết sau vài ngày hoặc lâu nhất sau 2-3 tuần. Thường là ho khan , kéo dài khoảng một tuần
     - Viêm phổi phản ứng:  ở BN mẫn cảm với các sản phẩm tiết từ ấu trùng SS, làm chúng di chuyển chậm lại và một bị chết. X- quang phổi có vùng thâm nhiễm
     - Viêm phế quản mãn tính
     - Hội chứng hen với trứng và ấu trùng SS. tăng bạch cầu ưa eosin .ấu trùng (+) - trong đờm
     - Tái phát  tổn thương lao
     - Biến chứng Hô hấp: Viêm phổi, áp – xe phổi. Viêm phổi mô kẻ cấp tính xuất huyết phổi, suy hô hấp.
5. Dấu hiệu toàn thân 
      Sút cân, suy nhược, phù do mất  protein. Thiếu máu nhược sắc suy nhược thần kinh.Mất ngủ hoặc các rối loạn thần kinh khác do độc tố của giun tiết ra. Hội chứng tiết hormone không lợi tiểu không phù hợp.
 6. Các tổn thương ít gặp hơn :
    - Cơ xương khớp:  đau khớp, viêm khớp, đau cơ-

    - Thực quản : nhiễm giun lươn mạn tính thực quản
    - Tim mạch :  phì đại hạch, viêm nội tâm mạch
    -Tiết niệu : hội chứng thận hư suy th  ận, Có trường hợp tìm thấy ấu trùng I trong nước tiểu.
 7. Bệnh nặng: 
Thường hay gặp ở những người có tình trạng miễn dịch cơ thể suy yếu như: ung thư, nhiễm HIV, suy gan, suy thận, đái tháo đường, suy dinh dưỡng, nghiện rượu, dùng các loại thuốc ức chế miễn dịch như corticoid, thuốc điều trị ung thư . Do quy trình nhiễm trong nhiều năm liền cường độ tự nhiễm cao có thể có những dấu hiệu
     Tiêu chảy 5-7 lần/ngày, phân lỏng toàn nước; Tắc ruột , thủng ruột ; Suy hô hấp do biến chứng các bệnh lý phổi; Viêm màng não, viêm não, abces não, động kinh, rối loạn tri giác,… Ấu trùng có thể tìm thấy trong màng não, dura, màng cứng, dưới màng cứng và khoang dưới nhện. Nhiễm trùng gram âm tái phát.  Nhiễm trùng lan tỏa. Nhiễm đa cơ quan, nhiễm trùng huyết. - nhiễm trùng huyết từ ấu trùng mang vi khuẩn xâm nhập vào thành niêm mạc.

 CẬN LÂM SÀNG 

1.Phân : Kỹ thuật Kato hoặc Kato-Katz: lấy bệnh phẩm phân soi ngay,  ấu trùng SS (+). Ấu trùng giun móc/giun mỏ chỉ xuất hiện 24 - 48 giờ sau khi phân ra ngoài.
  (-) giả đến 70%.. .do ấu trùng SS  thải ra ngoài không liên tục., cần làm vài lần/ tuần. Chỉ có thể trứng (+) trong phân tiêu chảy. Đồng nhiễm SS cùng Toxocara canis rất cao
2. Máu:  bạch cầu eosin tăng.  Huyết thanh miễn dịch đều có độ nhạy cao(   ELISA. Miễn dịch kết tủa. Huỳnh quang )
3. Dịch: Dịch tá tràng pp Bearmann: kết quả sớm, chính xác.  Dịch dạ dày ly tâm soi:  giai đoạn SS cái sống ở ruột  Đờm : Ở giai đoạn ấu trùng di cư đến phổi
4. Nuôi cấy sẽ tốt hơn.
5.Nội soi/sinh thiết: dạ dày, phổi   
6. X quang phổi : thâm nhiễm hai bên, các mô phổi có thể cho thấy xuất huyết phế nang.

CHẨN ĐOÁN : Tam chứng nhiễm giun lươn là tiêu chảy, đau bụng & nổi mề đay- Ngứa hậu môn (chú ý autoinfection) và chẩn đoán cận lâm sàng 

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ 

1. Điều trị mầm bệnh : theo chẩn đoán SS chính xác, sớm và triệt để ( cùng các giun kèm). Chọn thuốc và ra liệu trình (vài ngày cho đến 2-3 tuần) : tùy mức độ nặng, nhẹ. Nên dùng thuốc có tác dụng với nhiều loại giun, ít độc. Liều lượng thuốc lưu ý đến cân nặng Theo dõi các tác dụng phụ khi dùng thuốc.
2. Điều trị toàn thân và biến chứng
- Thiếu máu và suy nhược: dùng các bài  thuốc bổ máu hoặc thành phẩm bổ máu ..Thiếu máu quá nặng phải truyền máu, truyền đạm , uống sữa và chế độ dinh dưỡng tốt
- Loét niêm mạc  hành tá tràng, ruột non, ruột già cần được điều trị ổn định
- Viêm phổi kẽ, viêm phổi phản ứng : cần điều trị viêm phổi trước
- Không bỏ sót bệnh kèm : viêm gan , tiểu đường, các bệnh tim mạch….
- Cấm dùng các thuốc corticoid, các thuốc ức chế miễn dịch trong bệnh SS.
3.Theo dõi kết quả điều trị: Xét nghiệm: sau 2 tháng, nếu (-) có khả năng dứt bệnh. Số ít có thể kéo dài đến 4 tháng. Các ca mất để kháng cần theo dõi toàn diện, liên tục. Sau điều trị,  Bn cần phòng bệnh tái nhiễm
4..Nếu táo bón : khi điều trị đặc hiệu phải kết hợp với những biện pháp chống táo bón.
 
ĐIỀU TRỊ NHIỄM SS ĐƯỜNG TIÊU HÓA
THUỐC ĐIỀU TRỊ.ĐẶC HIỆU
 
1.Thiabendazole 500mg. (Mintazol,Niczen):  là thuốc tốt nhất , là lựa chọn đầu tiên để điều trị SS, có dạng viên uống và viên nhai 50mg/kg / ngày x 3 ngày liền, hiệu quả 60 - 90%. Bệnh nhẹ không triệu chứng: 25mg/kg cân nặng, 2 lần/ ngày x  3 – 5 ngày  
. Tác dụng phụ: buồn nôn, chóng mặt, mồ hôi, nước tiểu có mùi khó chịu.
2..Albendazole 400mg hoặc 200mg ( Di-Anbel) (Zentel, Azole, Hyarone, Albenza, Vidoca,…)  có dạng dịch treo100mg/5ml. Viên 400 mg x 2 lần/ngày x  5-7 ngày. Trẻ em > 2 tuổi 400 mg/ngày x 3 ngày. ~ 10mg/kg/ngày x 5 ngày.  Albendazole, viên 200mg, dịch treo. Chống chỉ định: trẻ < 2 tuổi, Thai phụ 3 tháng đầu, cho con bú, có ts mẫn cảm với Benzimidazol, có ts nhiễm độc tuỷ xương. Thận trọng BN suy gan, suy thận
3.Mebendazole: 500mg hoặc 100mg (Benda, Fugacar). dd uống 20mg/ml. Uống Viên 100mg x 2 lần / ngày x 3 ngày liên tiếp,  nhắc lại sau 2 tuần, trẻ em và người lớn liều dùng như nhau.
4.Albendazole 400mg (Zentel, Azole, Hyarone, Albenza, Vidoca,…) hoặc 200mg ( Di-Anbel) 10mg/kg/ngày x  5 ngày.  Hoặc  400mg /ngày X  3 ngày  đối với BN > BN 2 tuổi. Chú ý: Albendazole và Mebendazole chống chỉ định với trẻ <  2 tuổi, phụ nữ có thai 3 tháng đầu hoặc cho con bú,  có ts mẫn cảm với Benzimidazol, có ts nhiễm độc tuỷ xương. Thận trọng khi điều trị cho người suy gan, suy thận

ĐIỀU TRỊ NHIỄM SS LAN TỎA

1. Giảm liều thuốc ức chế MD xuống thấp nhất có thể  trong thời gian điều trị SS
2. Thiabendazole 500mg ; 25mg/kg/ngày x  5 - 7 ngày; Hoặc  10mg/kg/ ngày x 15-21 ngày; Hoặc 400 mg x 2 lần/ngày x 21 ngày. :Nếu dịch não tủy SS (+) , dùng cho đến khi hết triệu chứng lâm sàng và XN (-).
3. Ivermectine viên 3mg hoặc 6mg : 0,2 mg/kg uống 1 lần/ngày liều duy nhất., hoặc lặp lại sau 1 tuần,  hoặc cho đến khi kiểm tra phân và/ hoặc đờm âm tính trong 2 tuần
    Có thể dùng củng cố bằng Albendazole 400 mg x 2 lần/ ngày x 7 ngày.
  Thận trọng BN viêm màng não, thai phụ và cho con bú.
Ivermectin dung nạp tốt hơn Thiabendazole, tỷ lệ chữa khỏi cao hơn,  khả năng ngăn ngừa bệnh diễn tiến nghiêm trọng, nhưng độc hơn.
Ivermectin liều duy nhất dung nạp tốt hơn Albendazole nhưng có thể hiệu quả không bằng Albendazole.
4. Chỉ định phẫu thuật: gắp ấu trùng dưới da, ấu trùng gây tắc ruột, tắc đường mật, trong não thất. Dùng thuoc diệt giun có thể  trước hay sau phẫu thuật. Cần điều trị giun lươn trước khi tiến hành phẫu thuật cấy ghép mô
 

PHÒNG BỆNH
1.Quản lý nguồn lây nhiễm

+Tất cả các ca bệnh (+), BN mắc mới, hay tái nhiễm: điều trị dứt điểm. Người có những triệu chứng nghi ngờ : nên đi khám bệnh. Người bình thường : Xét nghiệm phân 2 năm / lần để được phát hiện bệnh. Sổ, tẩy giun định kỳ (4-6 tháng/lần hay 3-4 lần trong năm) bằng thuốc đặc hiệu Albendazone liều duy nhất, đây là nhóm thuốc tác động được trên nhiều loại giun sán và sử dụng đơn giản, dung nạp tốt và tác dụng phụ không đáng kể.   
+ Quản lý phân, nước thải , rác cho tốt. Không cho chó mèo, vật nuôi sống chung với người
2.Nâng cao ý thức vệ sinh:
- Vệ sinh môi trường, phòng ở, khu vực vui chơi của trẻ em...Rửa tay thành thói quen trước khi ăn hoặc chuẩn bị thức ăn; sau khi đi vệ sinh. Vệ sinh thực phẩm: cần rửa kỹ rau quả, nấu chín thức ăn, tránh ruồi nhặng.Không ăn tôm cua cá sống. Chọn nước uống có kiểm soát: đóng chai, đóng bịch hoặc nước uống được. Nước dùng : nước sông, nước suối, nước bể bơi, nước đá đều có nguy cơ nhiễm
- Nếu phải tiếp xúc với đất: mang găng tay, đi giày dép, đi ủng. Không cho trẻ nghịch đất, đi chân đất hoặc chơi các trò chơi tiếp xúc với đất.  Người tiếp xúc với BN: đeo găng tay và áo choàng, vệ sinh tốt và rửa tay đúng cách .
- Nâng cao sức đề kháng cơ thể, ăn uống cân đối các loại thực phẩm tươi, luyện tập thể dục thể thao hàng ngày…. 

                                 PHÒNG KHÁM BỆNH ĐÔNG - TÂY Y KẾT HỢP Bác sĩ Mai Đà Nẵng                   



Để lại tin nhắn để được tư vấn