CÁC CHỨNG TÊ LIỆT » Tai Biến Mạch Máu Não

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ - TAI BIẾN MẠCH NÃO


Phòng Khám Bệnh Đông _ Tây Y Kết Hợp BS Mai : Trước khi tiến hành điều trị cần có chẩn đoán nguyên nhân và theo dõi các chỉ số sinh tồn. Mọi y lệnh phẫu thuật, can thiệp mạch hay dùng bất kể thuốc gì đều tuân thủ đúng chỉ định của chuyên ngành. Sơ cứu và gọi xe cấp cứu : khi đột quỵ xảy ra, khẩn trương nhập viện. Trong thời gian chờ xe cáp cứu 11 5 tới cần sơ cứu đúng cách  cho BN .


ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ - TAI BIẾN MẠCH NÃO

Phòng Khám Bệnh Đông _ Tây Y Kết Hợp  BS Mai  

 I.NGUYÊN TẮC CHUNG
    Trước khi tiến hành điều trị cần có chẩn đoán nguyên nhân và theo dõi các chỉ số sinh tồn. Mọi y lệnh phẫu thuật, can thiệp mạch hay dùng bất kể thuốc gì đều tuân thủ đúng chỉ định của chuyên ngành.
1.Sơ cứu và gọi xe cấp cứu  Khi đột quỵ xảy ra, khẩn trương nhập viện là cần thiết để bác sỹ xác định nguyên nhân, phân  loại đột quỵ kịp thời điều trị, theo dõi biến chuyển của bệnh, hoặc ngăn ngừa các biến chứng tiếp theo. Trong thời gian chờ xe tới cần sơ cứu đúng cho BN . Xem chi tiết ở bài này  : 

ĐỘT QUỴ - TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO NHẬN BIẾT VÀ XỬ LÝ

2. Kiểm soát ngay các chức năng sống : A 
Đường thở (Airway) – thông thoáng. B Nhịp thở (Breathing) – bão hòa oxy, bệnh mạch vành?. C Tuần hoàn (Circulation) – HA quá cao hay quá thấp, rung nhĩ?
3. Khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết: để chẩn đoán nguyên nhân, thể bệnh, mức độ và tiên lượng biến chứng.
4. Theo dõi sát để kịp thời xử lý tình huống :  các triệu chứng diễn biến thay đổi rất nhanh, thậm chí có những biến chứng nguy hiểm tính mạng, vì vậy BN cần được theo dõi sát.
5. Điều trị đột quỵ nhồi máu não: điều trị nguyên nhân là tiêu đi cục máu đông và các nguyên nhân tắc, nghẽn mạch khác.
Điều tri đưa vùng penumbra trở về bình thường. Điều trị các triệu chứng và các bệnh tim mạch , tiểu đường ...kèm theo
6. Điều trị đột quỵ xuất huyết não : điều trị nguyên nhân xuất huyết ( ngoại khoa và thuốc ).Điều trị các triệu chứng và các bệnh kèm theo, nhất là cao huyết áp. 
7. Các biện pháp  điều dưỡng và chăm sóc khác : Chống sặc, Chống ứ đọng đờm rãi , Dinh dưỡng đầy đủ , Chống loét da, Phòng viêm phổi, viêm tiết niệu...Phục hồi chức năng sớm, Xử trí triệu chứng và các biến chứng kèm theo ....

 II.ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ TẮC MẠCH - NHỒI MÁU NÃO 
     * PHẪU THUẬT VÀ CAN THIỆP MẠCH 
Chuyển dòng máu quanh động mạch bị chặn;  Hủy bỏ các cục máu đông hoặc đưa thuốc đông cho hòa tan; Lấy đi mảng xơ vữa hay mỡ nằm ở lớp trong động mạch; Mở rộng và duy trì một động mạch cảnh mở. (Nong mạch và đặt stent).; Phẫu thuật giảm ép, dẫn lưu nếu phù não ...
     * NỘI KHOA 
1.Tiêu huyết khối :  rtPA với biệt dược Alteplase
Do có nhiều chống chỉ định nên Chỉ 1-3% BN đột quỵ nghẽn tắc mạch được điều trị bằng tPA tại Hoa Kỳ 
   Chỉ định dùng rtPA
- Đã có chẩn đoán xác đinh đột quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu với 5 < NIHSS < 22 điểm.
- CT hoặc MRI: vùng đậm độ  < 1/3 khu vực phân bố của ĐM não giữa
- CT hoặc MRI không có xuất huyết nội sọ.
- Các triệu chứng thần kinh không tự nhiên mất đi
- Thuốc chống đông đường uống : không hoặc đang dùng nhưng INR ≤ 1,7. Nếu dùng heparin trong vòng 48 h trước, aPTT cần trong giới hạn bình thường
- Số lượng tiểu cầu ≥ 100.000/mm3
- Đường máu ≥ 50mg/dl (2,7mmol/l)
- BN Từ 18 tuổi trở lên
   Không dùng, chống chỉ định rtPA
-Triệu chứng không đáng kể hoặc được cải thiện nhanh hoặc NIHSS < 5
- Không chắc chắn thời gian khởi phát
- Đang xuất huyết hoặc có nguy cơ xuất huyết: < 21 ngày bị xuất huyết tiêu hóa, tiết niệu. Tiền sử : có xuất huyết não hay dị dạng mạch máu não. Các yếu tố đông máu Prothrombin > 15 giây Tiểu cầu < 100.000/mm3 Fibrinogen < 100mg/dl
-  Mới hay đang dùng các thuốc chống đông khác INR > 1,7. Dùng heparin 48 h trước đó
- Bệnh tim mạch : tăng HA kháng trị, không thể ≤ 185/110 mmHg. Nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng. Viêm ngoại tâm mạc do nhồi máu cơ tim. aPTT cao
- Các tổn thương não phẫu thuật và thủ thuật: <3 tháng trước: đột quỵ hay chấn thương sọ não, phẫu thuật sọ não, <14 ngày trước: đại phẫu cơ thể hay có chấn thương trầm trọng. <7 ngày trước: tiêm cạnh cột sống thắt lưng, chọc dò nước não tủy. Chọc ĐM ở những vị trí không ép được
-Bằng chứng sử dụng thuốc quá liều (ngộ độc). Co giật lúc khởi bệnh. Đường máu dưới 2,7mmol/l hay > 22,2mmol/l. Phụ nữ có thai

 Phương pháp rtPA/ IV :   Actilyse lọ 50 mg,  0.9mg/kg. Tiêm IV 10% tổng liều trong 2’,  còn lại truyền trong 60’. Nếu có dấu hiệu xuất huyết  dừng truyền rtPA, cấp cứu HSTC. Đánh giá thần kinh và đ HA theo chỉ đinh của BS trong khi truyền, khoan dùng các ống thông dạ dày, bàng quang, động mạch. Sau 24h nếu không có biến chứng xuất huyết : dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu
Phương pháp  rtPA/ IA : Có thể đạt hiệu quả cao hơn t-PA/ IV.Thời gian trong vòng 6 h tính từ khi khởi phát. Riêng với ĐM thời gian cửa sổ có thể dài hơn.  Thực hiện: chụp DSA, chọc ĐM đùi, luồn ống lên đến vị trí tắc, bơm rtPA pha loãng 0,2mg/ml. Chụp kiểm tra đánh giá trực tiếp sự tái thông mạch.Theo dõi khác như r-TPA tĩnh mạch
Biến chứng sau dùng rtPA
Chảy máu não hoặc chảy máu dạ dày, đáy mắt sau dùng rtPA
Dừng ngay rtPA. Transamin 10mg/kg IV chậm và cryopricipitate 10ui và Huyết tương tươi đông lạnh. Aprotinin IV 100.000 KUI/10ml , 500.000KUI, sau đó duy trì 200.000KUI/ 4-6 h. 
Phản ứng quá mẫn: phát ban, mày đay, co thắt phế quản, phù mạch, hạ huyết áp. Dùng phác đồ điều trị dị ứng và sốc phản vệ

2. Chống kết tập tiểu cầu và chống đông khác 
– Aspirin: chống ngưng tập tiểu cầu
– Các thuốc thay thế aspirin: dipyridamol, clopidogrel, cilostazole, ticlopydil (nếu dị ứng hoặc không dung nạp với aspirin).
– Heparin và các thuốc chống đông khác được chỉ định điều trị trong đột quỵ nhồi máu não có rung nhĩ, bệnh van tim và ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu. Heparin 5000 UI 2 lần/ngày. Dùng theo hướng dẫn của International Stroke Trial (IST)
- Yếu tố ức chế trực tiếp thrombin: agatroban. Các chất ức chế thụ cảm thể kết dính của tế bào nội mô. Các chất làm giảm fibrinogen: ancrod
*** Cần theo dõi mỗi tuần sau đó mỗi tháng tình trạng đông cầm máu, kiểm tra INR. CTscan hoặc MRI khi có các dấu hiệu tái phát hoặc biến chứng do thuốc kháng đông.

3.  Chống phù não 

 Phù não xuất hiện 3 giờ sau khi tắc mạch và tiến tới tối đa trong 24 giờ, tồn tại và lan toả trong 72 giờ.
   Manitol 20%, 1g/kg, IV  trong 5’ -30’ , nhắc lại : 0,25 -0,5g/kg/ 2 – 6 h
   Glyxerol 40%, 0,25 – 1g/kg/  4 – 6h, dùng sau khởi phát 8 – 12h, dùng toàn bộ 24 – 48h
   Furosemid: nếu tác nhân tăng thẩm thấu là suy tim
4. Huyết áp nên giữ ở mức cao hợp lý : không để HA hạ đột ngột hoặc bị hạ nhiều, vùng tranh tối – tranh sáng sẽ không phục hồi 
- Dịch truyền và máu : Dextran để pha loãng máu và tăng thể tích. Các dịch khác hạn chế.  Chống chỉ định Glucoza . Máu nếu thiếu máu.
- Thuốc điều chỉnh HA
HA thấp điều trị nguyên nhân (do thuốc, khối lượng thải ra, suy thất trái, thiếu máu,  bệnh thần kinh…).
HA cao ở BN Không dùng tiêu sợi huyết : 
(1) nếu  HA >220/120 MAP>130 có thể chọn: Labetalol 10-30 mg TM 10-15 phút; ; Enalapril 0.625-1.25 mg IV cứ mỗi 6-8h; Nitroprusside 0.5-1.0 µg/kg/min IV (BTĐ); Nicardipine 2.5-15 mg/h IV (BTĐ) HATTr.
(2) nếu HA > 140 có thể chọn: Nitroprusside 0.5-1.0 µg/kg/min IV (BTĐ); Nicardipine 2.5-15 mg/h IV (BTĐ) BP > 185/110; Nitropaste 1-2 miếng dán; Labetalol 10-30 mg IV trong 10- 15phút; Enalapril 0.625-1.25 mg IV 6-8h
Nhồi máu não có đái tháo đường và có tăng HA thì hạ HA bằng nhóm ức chế men chuyển
5. Các biện pháp kèm theo :  
- Tăng tông khí và lưu thông đường thở:  thở ôxy, PCO2 đạt 25 – 35 mmHg (ngay lập tức). Hút đờm rãi và chống nhiễm trùng phế quản ngay lập tức. Kê đầu giường cao 25 – 30 độ-. Tránh cho ăn đường miệng, phòng viêm phổi do trào ngược.Hạn chế kích thích.
- Dinh dưỡng qua sonde dạ dày mỗi ngày ít nhất 1.500 calo.
- Nhiệt độ phòng khoảng 22 – 26 oC. Giảm thân nhiệt, giảm nhu cầu chuyển hoá của các neron, tăng sức chịu đựng của neron với sự giảm ôxy tới 20 – 30%.
Duy trì đường máu mức < 160 – 180 mg% hoặc 5,5 – 8 mmol/lít. HbA1c < 7%. Nếu đường máu > 10mmol/L thì dùng insulin. 
- Chống loét (cần thay đổi tư thế) và chống nhiễm khuẩn (dùng kháng sinh).

 III. ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ XUẤT HUYẾT NÃO
       * PHẪU THUẬT VÀ KỸ THUẬT CAN THIỆP 
 Hủy bỏ một phần của hộp sọ, để giảm bớt áp lực lên não (cephalotrypesis); Lấy máu tụ (Hematoma). Đặt một clip hoặc một plug nhỏ trong túi phình, để cầm máu....
       * NỘI KHOA 
Theo dõi các dấu sinh tồn và đánh giá triệu chứng thần kinh thường xuyên
Đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở và cho phép tăng thông khí Mục đích là hạ pCO2 xuống còn khoảng 30 mmHg
Điều trị tăng áp lực nội sọ, Chống phù não, duy trì áp lực tưới máu trong khoảng 60 -70 mm Hg.
Mannitol 20 % 0.5g/kg truyền TM trong vòng 20 -30 phút.  Có thể lặp lại 0.25 g/kg mỗi 6 giờ nếu cần. Liều tối đa thường dùng mỗi ngày là 2 g/kg. Tiếp theo truyền dịch thay thế dịch đã mất là cần thiết vì sau 20 phút dùng Mannitol ap lực nội sọ sẽ giảm và kéo dài ~ 4- 6 h. Nếu  dùng tiếp Mannitol,  áp lực thẩm thấu máu tăng, nên cần truyền dịch để thay thế lượng dịch đang bị mất. Nếu tri giác không cải thiện cũng ngưng Mannitol. Dựa vào có monitor theo dõi áp lực nội sọ  để định giờ cho liều Mannitol tiếp theo
Dịch truyền  giới hạn 1.5-2.0 L / ngày.  Tránh các dung dịch nhược trương như nước, dextrose
Lasix 20-40 mg TM
Dẫn lưu dịch não tủy thông qua một catheter đặt trong não thất.
Corticosteroids: thân trọng , tuy có  thể giảm phù não do đó làm giảm áp lực nội sọ nhưng  làm tăng nguy cơ biến chứng.
Nâng cao đầu giường khoảng 30 độ để tăng cừơng sự dẫn lưu tĩnh mạch
Hạ huyết áp từ từ, trong 24 h đầu khoảng 15 % , tránh hạ áp quá mức. giữ ổn đinh ở mức cao.  Dùng  thuốc lợi tiểu thẩm thấu và ức chế beta adrenergic. Không dùng thuốc có tác dụng kéo dài như nifedipine ngậm dưới lưỡi
Điều trị các triệu chứng : sốt, kích động, nôn, buồn nôn, hạ oxy máu, tăng CO2 máu điều trị hạ đường máu. Barbiturates làm giảm biến dưỡng thần kinh, điều trị lo âu, đau, nôn và buồn nôn cả  làm giảm huyết áp. Điều trị các loạn nhịp cấp 

IV.ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI TỔN THƯƠNG NÃO VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THẦN KINH

 1. Thuốc phòng tái phát đột quỵ 
Trog giai đoạn điều trị phục hồi , vẫn đề cao cảnh giác với cơn đột quỵ tái phát . Bệnh nhân sau khi đã xuất viện về nhà  không được tự ý sử dụng thuốc, nhất là các thuoc có liên quan đến sự chảy máu , đông máu. Vẫn cần dùng thuốc tim mạch , tiểu đường , mỡ máu và thuốc trijcacs bệnh kèm khác ( nếu có) theo sự chỉ dẫn của bác sĩ,
2. Các thuốc phục hồi phục não : 
- Tăng cường nuôi dưỡng não -  Neurotrope effect : cerebrolysin, citicholin, tế bào gốc (stem cells)
- Tăng cường tuần hoàn não: Piracetam liều cao 12 gam truyền tĩnh mạch. Tanganyl uống hoặc IV.Tanakan uống. là các neurovascular effect tác động lên vận mạch.
\- Tăng cường bảo vệ não -  Neuroprotective effect : Blueberry  hạn chế sự hình thành mảng xơ vữa mạch não, chống gốc tự do của tế bào thần kinh, hỗ trợ khôi phục trí nhớ sau đột quỵ...
- Các bài cổ phương theo lập pháp trị liệu của bác sĩ Đông y 

3.Chăm sóc bệnh nhân:  ăn uống đủ chất, vệ sinh sạch sẽ để nước tiêu tiểu không thấm vào da, xoay trở người bệnh 2h/ lần, nếu gia đình thiếu người chăm sóc , thì  thuê 1 y tá  cho việc chăm sóc dài hạn .Nếu loét da : băng vết thương dạng xịt Nacurgo tạo màng sinh học Polyesteramide bao phủ, làm lành vết loét nhanh gấp 3-5 lần để tránh hoại tử vết loét.
4.Tập phục hối chức năng:  
-Thời gian bắt đầu tập tùy thuộc vào tình trạng của từng BN. Thường sau khi tình trang cấp cứu đã ổn định và sự thiếu hụt thần kinh có vẻ không còn tiếp diễn. 
-Cần có sự nỗ lực phối hợp của nhiều chuyên gia phục hồi chức năng, bác sĩ Đông y châm cứu, cùng với  gia đình và sự hợp tác cố gắng của chính BN. Phục hồi chức năng :  chi  bị liệt; Thăng bằng; Ngôn ngữ, tâm lý và cảm xúc; Chức năng nuốt thức ăn uống va khả năng nói chuyện ( tập và kèm dùng) Rechevaya ; Kiểm soát ruột/bàng quang…

MỜI BẠN ĐÓN XEM  : TRÚNG PHONG TRONG ĐÔNG Y 

Phòng Khám Bệnh Đông _ Tây Y Kết Hợp BS Mai 

TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ  CÁC DI CHỨNG LIỆT  : 

 



CÁC BÀI KHÁC
Để lại tin nhắn để được tư vấn