THẦN KINH VÀ TÂM THẦN » Đau thần kinh toạ

KHÁM, CHẨN ĐOÁN ĐAU THẦN KINH TOẠ r


 PHÒNG KHÁM BỆNH ĐÔNG - TÂY Y KẾT HỢP Bác sĩ Mai Đà Nẵng  Đứng trước một người bênh ‘đau chân’, có rất nhiều bệnh lý cần phải xác định hay loại trừ. BS khám kỹ, chẩn đoán chính xác rất quan trọng, là cơ sở cho việc quyết định chọn lựa phương pháp điều trị đúng đắn, nhằm rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí và bảo đảm sức khỏe cho người bệnh trở về sinh hoạt , lao động bình thường.

KHÁM , CHẨN ĐOÁN ĐAU THẦN KINH TOẠ 
                       BS  PHẠM THỊ MAI 
 Nguyên trưởng khoa Đông y - Bệnh viện Đà Nẵng

     Đứng trước một người bênh ‘đau chân’, có rất nhiều bệnh lý cần phải xác định hay loại trừ. BS khám kỹ, chẩn đoán chính xác rất quan trọng, là cơ sở cho việc quyết định chọn lựa phương pháp điều trị đúng đắn, nhằm rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí và bảo đảm sức khỏe cho người bệnh trở về sinh hoạt, lao động bình thường.

CHỮA ĐAU THẦN KINH TỌA ( 09-05-2014 )

I. LÂM SÀNG  
    1. Hỏi bệnh
    Thường có tiền sử đau lưng vài tháng hay vài năm. Nhưng có thể không có. Cơn đau thường bắt đầu xuất hiện sau một gắng sức như cúi xuống để bốc vác một vật nặng, bỗng nhiên thấy đau nhói ở thắt lưng, vài giờ hay vài ngày sau đau lưng tăng lên và lan xuống mông, chân, theo đường đi của dây thần kinh hông.
+ Cường độ đau : Đau đau âm ỉ nhẹ, ít ảnh hưởng đến sinh hoạt, đi lại, làm việc bình thường. Đau vừa,  có khi đau âm ỉ nhưng thường đau từng cơn, BN vẫn ráng đi lại và lao động. Đau buốt dữ dội như đâm: từng cơn hoặc liên tục, hoặc không bớt khi nghỉ nằm tại giường.
+ Đau dị cảm : BN có cảm giác kiến bò, tê bì, tê cóng, kim châm ở bờ ngoài bàn chân chéo qua mu bàn chân đến ngón chân cái (L5), ở gót chân hoặc ngón út (S1).
+ Thoát vị đĩa đệm: đau có đặc điểm tăng khi đứng lên, ngồi lâu, giẫm mạnh xuống đất ho, hắt hơi, rặn đại tiện, cúi gập cột sống làm cơn đau đột ngột dữ dội khiến BN buộc phải nằm yên không dám động đậy. Đau giảm khi nằm yên.Tăng lên lúc nửa đêm về sáng.
+ Đau dẫn truyền kiểu rễ L5 : đau dọc từ lưng eo phía ngoài đùi xuống ngoài cẳng chân tới ngón chân út . Người bệnh không đi trên gót chân được.
+ Đau dẫn truyền kiểu rễ S1 : đau dọc ra phía sau mông, thẳng xuống sau đùi, sau bắp cẳng chân tới phía trong bàn chân. Người bệnh không đi tên đầu ngón chân được
+ Diễn tiến đau : đau giảm dần có đáp ứng điều trị: gặp trong thoái vị đĩa đệm bán phần . Đau ngày càng tăng: trong thoát vị toàn phần, lao cột sống, ung thư đốt sống, u tủy…
+ Hội chứng đuôi ngựa : đau vùng hạ bộ và đau khi đi tiểu, đại tiểu tiện không tự chủ...
    
    Trên thực tế chúng tôi đã gặp rất nhiều trường hợp đau không đặc trưng, khó xác định, và thăm khám các triệu chứng không phải bao giờ cũng điển hình.

2. Quan sát
+ Dáng đi : thường chỉ chỉ đau thần kinh tọa một bên. Nhưng có tỷ lệ thấp các ca đau thần kinh tọa cả hai bên. Tư thế ngay lưng hay vẹo về một bên để chống đau.
+ Teo cơ đùi, mông, cẳng chân bên tổn thương.

3. Khám bệnh 
 
3.1. Hội chứng cột sống thắt lưng 
- Vẹo, cong hay gù cột sống thắt lưng : để chống đau
      + Khối cơ cạnh sống 1 bên co cứng nổi vồng lên. Vẹo cùng phía bên tổn thương ( rễ L5); Vẹo đối bên với bên tổn thương (rễ S1).
      +Thoát vị đĩa đệm ra sau, cản trở sự khép lại của khoảng gian đốt, nên thấy gù. 
- Biến dạng đốt sống : gù lên, lõm xuống, lệch…
- Điểm đau chói nơi đốt sống bị tổn thương : ấn dọc các mỏm gai của đốt sống để tìm. 
- Hạn chế các động tác cúi, ngửa, nghiêng, xoay. Schober < 14/10. Khoảng cách ngón tay - mặt đất > 5cm.

3.2. Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng
     - Khám các dấu chứng
  Walleix (+):ấn đau điểm khoảng 3 cm từ giữa cột sống ra ngang đốt sống L5 S1
  Lasègue  (+) : BN nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, BS đỡ gót BN, rồi từ từ nâng chân thẳng lên khỏi mặt giường , chân chỉ nâng lên < 90°,  BN thấy đau dọc theo thần kinh tọa 
   De Sège  (+): bảo BN đứng nghiêng sang phía không có tư thế chống đau, xuất hiện đau tăng hoặc BN không thực hiện được.
   Bấm chuông điện (+) : BS ấn mạnh vào cạnh L5 hoặc S1, BN  đau nhói truyền xuống bàn chân .
   Bonnet  (+) : BN nằm ngửa, gấp cẳng chân vào đùi, vừa ấn đùi vào bụng vừa xoay vặn đùi vào phía trong, thấy đau ở mông, 
   Néri  (+): BN ngồi hai chân duỗi thẳng, cúi xuống, hai ngón tay trỏ sờ vào 2 ngón chân cái, thấy đau ở lưng mông và phải gập gối lại mới sờ được ngón chân .
   Chavany  (+): vừa nâng vừa dạng chân ra gây đau 
       -  Phản xạ gân gót : mất hoặc giảm trong đau kiểu rễ S1, không thay đổi trong đau kiểu rễ L5.
       -  Rối loạn cảm giác :
   Do rễ L5: mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mu chân và ngón cái, đôi khi là cả ngón 2 và 3.
   Do rễ S1: mặt sau đùi, phần sau hoặc sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân và 2-3 ngón chân cuối.
        - Rối loạn vận động:
   Do rễ L 5 không đi được bằng gót chân. Do rễ S1 không đi được bằng ngón chân.
      -  Rối loạn dinh dưỡng : theo dây thần kinh tọa thì teo cơ đùi, mông, cẳng chân bên tổn thương. Theo rễ thì teo cơ mác trong là tổn thương L5 , teo cơ bắp chân là tổn thương S1 .
      - Rối loạn thần kinh thực vật: rối loạn các  phản xạ vận mạch, bài tiết mồ hôi,  dựng lông và rối loạn nhiệt độ da ở chân đau
                                                        
II. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
+ Chụp Xquang :  
- X quang cột sống quy ước:cho biết các hình ảnh tổn thương xương đốt sống, gai xương, loãng xương, xẹp hay biến dạng đốt sống. Đĩa đệm gián tiếp đánh giá thoát vị nặng nhẹ qua hình ảnh hẹp khe khớp như sau : 
   Dấu hiệu của thoát vị đĩa đệm: xẹp đĩa đệm biểu hiện chiều cao của khe gian đốt hẹp hơn so với khe gian đốt trên và dưới.
   Dấu hiệu có giá trị lớn: hình hẹp hoặc hở 1 bên đĩa đệm. Trên phim thẳng, hở 1 bên có giá trị hơn hẹp 1 bên. Nếu trên phim chụp nghiêng, hình ảnh hở 1 bên đĩa đệm vẫn không m X quang có cản quang:  nếu nghi ngờ có khối u gây chèn épất đi thì rất có giá trị. 
- X quang có cản quang:  nếu nghi ngờ có khối u gây chèn ép
+ CT - scan : là phương tiện hiện đại nhất được vận dụng để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm.
+ MRI  : không chỉ cho hình ảnh của xương mà còn thấy đĩa đệm, tủy  và các phần mềm thuộc cột sống và cạnh cột sống, nên xác định được vị trí tổn thương, vị trí thoát vị, mức độ chèn ép rễ thần kinh, và các nguyên nhân gây chèn ép khác
+ Chụp nhuộm rễ thần kinh: cho thấy các hình ảnh mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trên khó phát hiện ra. Như thoát vị đĩa đệm giữa và sau bên, u dây thần kinh, u đuôi ngựa...
+ Chụp tủy bơm hơi (sacco - radiculographie classique): Với kỹ thuật này, các chứng hẹp ống sống, các thoát vị đĩa đệm giữa và kề giữa thấy rất rõ trên phim, nhưng các thoát vị đĩa đệm bên không phát hiện được.
+ Chụp bao rễ thần kinh (radiculographie classique): các thoát vị đĩa đệm giữa và kề giữa thấy rất rõ trên phim.
+ Chụp đĩa đệm (discographie): Trên phim chụp thẳng, nghiêng có thể thấy đĩa đệm bị thoái hóa, nhưng chỉ có đĩa đệm nào gây đau nhiều khi bơm thuốc cản quang mới đúng là đĩa đệm cần phẫu thuật.

IIICÁC XÉT NGHIỆM SINH HÓA, TẾ BÀO
+ Máu: hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, tốc độ máu lắng, sinh hoá máu ... thường được ít được chỉ định trong đau thắt lưng hông cấp trừ trường hợp nghi ngờ có phối hợp với bệnh viêm nhiễm hay bệnh hệ thống.
+ Dịch não tủy :   trong trường hợp đau thần kinh tọa không điển hình và có nghi ngờ đến khối u, viêm trong ống sống …

IV. CHẨN ĐOÁN

 CHẨN ĐOÁN BỆNH
Biểu hiện hội chứng thắt lưng hông bao gồm 2 hội chứng 
- HC cột sống thắt lưng
- HC rễ thần kinh thắt lưng- cùng 
 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
  Xem bài 

NGUYÊN NHÂN ĐAU THẦN KINH TOẠ 
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
     * CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ĐAU THẦN KINH TOẠ VỚI CÁC BỆNH CÓ TRIỆU CHỨNG ĐAU CHÂN 
1. Ðau các thần kinh đùi , thần kinh đùi da
- Đau thần kinh đùi : đau mặt trước đùi, giảm hay mất phản xạ gân gối .
- Thần kinh đùi da : đau mặt ngoài đùi một phần ba trên, giảm hay mất các phản xạ cảm giác tại vùng này .
2. Ðau khớp
- Khớp cùng chậu : đau lan xuống dưới mông mặt sau đùi. Dấu hiệu đè hai mào chậu xuống (+) thì , X quang : khớp cùng – chậu mờ và biến dạng.
- Khớp háng : vận động và co chân thì đau. Nghiệm pháp Patrick (+). X quang: tổn thương khớp háng
3. Viêm cơ đáy chậu : đau mặt sau trong đùi, có tư thế nằm "cò súng” – không duỗi chân ra được, luôn co lại và xoay vào trong. Xquang bụng hay , CT bụng có hình ảnh mờ bờ ngoài cơ đáy chậu.
4. Viêm tắc động mạch: đau mỏi cách hồi, động mạch mu chân giảm, HA động mạnh chân giảm. Đo tốc độ tuần hoàn mạch ngoại vi  giăm. Siêu âm doppler màu phát hiện vị trí và mức độ tổn thương.
5. Thiểu năng tuần hoàn tĩnh mạch sâu : đau tê nặng và mỏi chân, khi bệnh đã nặng chân phù hơi tím. Đau và phù tăng lên khi đi lại, đứng nhiều. Nghỉ ngơi hay nằm và gác chân lên cao thì dễ chịu và đỡ đau. Siêu âm doppler màu phát hiện vị trí và mức độ tổn thương (Các bệnh về mach máu khi cần can thiệp kỹ thuật hay ngoại khoa, BS cho BN chụp mạch xóa nền )
6. Viêm màng xương đùi , viêm xương chày hay xương mác : đau thường khu trú nơi tổn thương. X quang: mờ dày tăng sinh màng xương
7. Đau cơ năng : đau co thắt một nhóm cơ hay dây chằng vùng mông, mặt sau chân. Khám kỹ phát hiện nhóm cơ đó co cứng. Nguyên nhân do lạnh , do sai tư thế đột ngột hay do ở lâu trong một tư thế làm cơ phải gồng lên kéo dài.
8. Zona chi dưới : đột ngột đau chân, đau rất khó chịu như kim châm, như bỏng rát kèm sốt nhẹ, nhức đầu, đau mỏi thân mình. Trong 2 ngày đầu, chưa xuất hiện tổn thương Zona ngoài da. Sang ngày thứ 2-3 thì tinh mắt lắm sẽ thấy một vùng da có màu hồng, nhìn kỹ thấy các mụn rộp màu hồng nhỏ li ti. Sau 4-5 ngày : những mụn rộp lan rộng dần và phồng to có nước. Tổn thương ngoài da của Zona thường lan theo đường đi của dây thần kinh ngoại biên mà varicella-zoster tấn công.Người bệnh có tiền sử zona thì dễ chẩn đoán hơn vì virus trú ẩn trong hạch của rễ sau dây thần kinh tủy sống, tái phát từng đợt, khi cơ thể bị giảm miễn dịch.
9. HC hầm cổ chân, chèn ép dây thần kinh gan bàn chân điều này dễ nhầm lẫn với thoát vị đĩa đệm thắt lưng. Đôi khi cũng có thể nhầm lẫn với u sợi thần kinh tọa ( neuroma ).

* CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ĐAU THẦN KINH TOẠ VỚI CÁC BỆNH LÝ CỘT SỐNG
Mà các bênh lý này chỈ có HC cột sống thắt lưng mà không có HC đau rễ dây thần kinh toạ
1. Bệnh lý xương đốt sống và khớp nhiễm trùng, nhất là áp xe ngoài màng tủy có liên quan đến xương tủy sống. Khối u đốt sống có hủy xương. Bệnh lý Paget của đốt sống
2. Rối loạn chuyển hoá ảnh hưởng đến đốt sống
3.Viêm đốt sống do thấp khớp ở giai đoạn đầu. Không đau rễ, cứng khớp buổi sáng, hạn chế mọi chuyển động, giới hạn gập đốt sống, hạn chế mọi vận động có liên quan đến xương sườn.
4. Khối u trong ống sống, cứng đốt sống, nhất là trẻ em mà các dấu hiệu thần kinh của đuôi ngựa tiến triển trong khoảng thời gian dài, các dấu hiệu và triệu chứng không thay đổi.
5. Xuất huyết khoang dưới nhện đốt sống làm đổi hướng về phía vùng thắt lưng gây đau thắt lưng lan xuống hai chi dưới.
6.Bệnh lý tủy sống do tiểu đường có thể dẫn đến thoát vị đĩa đệm trung tâm.

* CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI CÁC BỆNH LÝ NGOÀI CỘT SỐNG  
1. U, U ác phía sau thành bụng, làm nghi ngờ như là một thoát vị đĩa đệm nhưng thường đau liên tục và tiến triển nặng dần
2. Túi phình động mạch chủ bụng bóc tách. đau lan xuống chi dưới và khó xác định, không giảm cảm giác.
3. Những rối loạn quanh thần kinh, khung chậu, ngoài ống sống làm nghi ngờ là một bệnh lý đĩa đệm.

PHÒNG KHÁM BỆNH ĐÔNG - TÂY Y KẾT HỢP Bác sĩ Mai Đà Nẵng




CÁC BÀI KHÁC
Để lại tin nhắn để được tư vấn